医保支付改革趋势：重构医疗服务模式

添加日期：2017年7月7日 阅读：1479

2017年6月28日，国务院办公厅发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(下称“《意见》”)，对医保支付方式进一步提出了改革方向和要求。《意见》的重要性在于提示未来的支付改革方向，改革的思路和要求将会对各层级医疗服务机构产生不同程度的影响，*终改变医疗服务的运营模式。

医改的进程日益向以医保为主导的模式转变。这种转变的主要原因有两点：一方面是老龄化带来的人口结构转变无法为医保筹资提供更多的空间，另一方面是医保长期被动支付，服务方的强势加大了医保的消耗。为了有效的开源节流，医保支付方式改革的重要性就凸显出来了。虽然医保改革重要性日益明显，但长期以来，医保支付改革缺乏整体性布局和精细化管理工具，这从总体上制约了医保从弱势的支付方转变为强势的主导方。而《意见》的出台则表明改革的方向和手段都已经明确，未来将主要通过实践来总结经验和优化工具，*终向全国推广。

在《意见》的基本原则部分，除了强调保基本和统筹与因地制宜之外，特别强调了建立机制的问题，“健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制”，“建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制”，这几个机制的建立也意味着医保控费将建立在如上的几个原则上，而建立机制*终的目标是“提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。”这是此次改革的**目标之一，通过医保改革*终推动医疗机构整体运营管理模式的转变，从粗放式的规模扩张向服务的精细化转变。

从世界各国的成功经验来看，医改的成功大都是通过支付方来推动的，服务方进行自我改革的动力是较弱的，只有通过支付方改变支付规则，服务方才能根据支付规则的指引来改变自身的运营模式。这从美国平价法案(ACA)实施以来的医院市场变革可以看到很明确的趋势。在按价值付费的支付原则下，尤其是在再入院率的指标考核下，医院的住院病人出现了下滑而门诊病人出现了上升，这推动了医院去控制自身的医疗成本并向以门诊、康复和护理为主的产业链条发展。而中国的支付方式变革在明确了方向和工具之后，也将指引医疗服务机构转变方向，为更好地提升医疗质量和控制费用转型。

《意见》的重心是实行多元复合式医保支付方式改革，其中值得关注的是按病种付费和按疾病相关组付费以及按人头付费。

首先，按病种付费是近年来政策上希望大力推行的，从文件来看，未来将集中在“出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病”先行推动。由于病种差别比较大，而且千差万别，每个病种的诊断标准和治疗手段都不尽相同，实施起来会有较大的挑战。因此，临床路径的标准和编码系统以及类似病案首页书写规范等一系列的标准是按病种付费发展的大前提。

而按疾病相关组付费主要是指DRGs，这在过去一年来已经开始在部分省份试点的主要支付模式。从世界各国和地区实施的经验来看，DRGs不仅是较为有效控制住院费用的工具，也是帮助医院转变模式的重要手段。由于DRGs根据分组打包付费，高出部分不再支付，这促使医院需要综合考虑药品耗材和检查等手段的必要性，更为精细化的管理住院服务的成本。这对中国的意义尤其巨大，虽然取消药品加成后，医院不再直接从药品获得收入，但由于医院粗放的经营模式没有转变，仍然希望从药品获利，这就有了在外开设药店和供应链公司之举。而DRGs直接将所有服务和产品打包付费，医院不可能无限制提高药品耗材费用，这从根本上扭转了医院的经营模式。DRGs和按病种付费对于相关的信息系统建设和运用会带来一定的市场机会。

其次，《意见》中提到“对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合”以及“逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理”。

慢性病是医疗开支的重要方面，且随着疾病早发，开支未来会进一步增长。目前中国的医疗体系中缺乏明确的慢性病管理服务方的角色，慢病管理没有纳入支付是一个重要的原因。如果未来医保将基层的服务和慢病管理捆绑打包支付，则意味着将打开一个真正的慢病管理市场，形式可能是医疗机构自己提供慢病管理服务，也可能是医疗机构和第三方公司捆绑，由第三方提供慢病管理服务，然后在医保的人头付费中，划拨一部分给慢病管理。如果有了支付方的认可，慢病管理的服务市场有望加速发展。

推动慢病管理进入支付方捆绑支付范围的另一个不可缺少的条件是服务标准的详细制定，尤其是服务评估体系的建立以及服务的规范，以便于支付方确认相关的慢病服务是否被正确合适地提供给用户。这其中会出现制定标准的机会。

《意见》在配套改革措施中尤其强调了加强医保基金预算管理，在其中提到了医保支付的点数法，表示“有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制”。

与DRGs类似，点数法也是有效推动医疗服务方式转变的重要手段。目前，中国已在多地试点点数法来控制医保总额。从《意见》来看，未来推广的点数法会是浮动点数法，即点数价值=医保基金预算总额/医疗服务总点数。点数法是“将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现”，每个医疗机构提供服务的点数之和即为其获得的总点数，总点数乘以点数价值即为其获得的医保收入。由于点数的价值是按照上一年来计算的，由预算总量除以点数总量获得。随着服务量的增加，每个医疗机构提供服务的点数价值会出现下降。医疗机构和医生获得的医保赔付不再是恒定的，无论他们如何扩大服务量，都无法像原先那样获得医保赔付大增长了。

点数法的实施事实上是建立了医疗服务的医保支付价。医疗服务以点数价值体现，与药品的医保支付价不同，点数价值每年不同，而且服务量越大价值越低，这比单个医院的医保总额控制要有效得多。而且，由于点数每年都不同，医疗服务的医保支付价将动态浮动，受影响较大的是门诊服务，这对分级诊疗的推动作用会比较大。大医院会降低对常见病患者的“虹吸”，因为看得越多获取的收益并不会越多。

因此，DRGs对住院费用的控制，点数法对门诊服务费用的控制，在基层按人头支付推动慢病管理都在从总体上推动医疗服务模式从原先的粗放模式转向精细化服务转变。随着医保支付方式的转变，医保的控费能力不仅大大增强，医疗服务的模式也将改变。大医院的“虹吸”或将终结，大医院将聚焦于不受医保支付方式转变影响的高价值业务，常见病和慢病的门诊将向低级别医院和基层流动，日间手术和康复等服务模式将获得加强。

不过，大医院在受到医保支付变革的影响后，会进一步加大与其他医疗服务机构的联盟，特别是通过医联体来对冲风险，这会对医保改革产生什么样的挑战仍需观察。

责任编辑：田月华 WWW.1168.TV 2017-7-7 14:03:34

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